Aanvraagformulier aansprakelijkheidverzekering voor paarden

Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

Belangrijk: Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. De verzekeraar heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling. In verband met het acceptatiebeleid kan men uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Zie www.stichtingcis.nl. Niet volledig of onjuiste beantwoording kan er onder andere toe leiden, dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De algemene- en polisvoorwaarden van de door u gewenste verzekering(en) ontvangt U samen met de polis. Tevens kunt u deze opvragen bij V.A.B. Jan Burgers, te Hilvarenbeek. Door het invullen en digitaal terugsturen van dit aanvraagformulier verklaart u dat de gegeven antwoorden volledig en juist zijn. Tevens verklaart u de polis in ontvangst te zullen nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten jaarlijks per automatische incasso te betalen.