Aanvraagformulier Paardenvrachtwagenverzekering

Onderstaand kunt u uw voorkeur aangeven voor de premiebetaling. Minimum premie per jaar is € 50,-- met een minimum van € 25,-- per betaling. Aangezien er met diverse verzekeraars wordt samengewerkt, kan het zijn dat bij desbetreffende verzekeraar uw gekozen betalingstermijn niet mogelijk is. Mocht dit zo zijn dan nemen wij contact met u op. Incasso is per machtiging automatisch incasso*

Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd De verzekeraar heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling. In verband met het acceptatiebeleid kan men uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Zie www.stichtingcis.nl. Niet volledig of onjuiste beantwoording kan er onder andere toe leiden, dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De algemene- en polisvoorwaarden van de door u gewenste verzekering(en) ontvangt U samen met de polis. Tevens kunt U deze opvragen bij V.A.B. Jan Burgers, te Hilvarenbeek. Door het invullen en digitaal terugsturen van dit aanvraagformulier verklaart u dat de gegeven antwoorden volledig en juist zijn. Tevens verklaart u de polis in ontvangst te zullen nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten jaarlijks per automatische incasso te betalen.