Aanvraagformulier Paardenverzekering

Gegevens verzekeringsnemer

Aanhef*

Dhr.
Mevr.

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon

E-mailadres*

Geboortedatum*

IBAN nummer*

Lid KNHS

Nee, maar ik word wel lid

Bent u nog geen lid van KNHS klik dan hier om u aan te melden.

Paardenverzekering

Ingangsdatum*

Naam paard*

Ras*

Leeftijd*

Chipnummer*

Kleur*

Geslacht*

Verzekerde waarde €*

BTW regeling

Ja
Nee

Basisverzekering*

Dood
Dood + Ongevallen
Dood + Ongevallen + Ziekte
Uitgebreid

Aanvullende verzekeringen

Ziektekosten beperkt
Ziektekosten uitgebreid
Koliek
Diefstal
WA
Dekhengstverzekering inclusief Verzend-KI
Dekhengstverzekering inclusief Bedrijfs-KI

* Verzekeren boven de handelswaarde is niet toegestaan en kan in geval van schade slechts teleurstelling geven.

Dierenarts

Naam

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

Aankoop paard

Van wie heeft u het paard gekocht?

Datum

DD

MM

JJJJ

Aankoopbedrag €

Doel van het paard

Rijpaard recreatie, dressuur, springen, sport, mennen, western

Heeft uw merrie ooit een veulen groot gebracht?

Ja
Nee

Is uw merrie nu drachtig?

Ja, door natuurlijke dekking/KI
Ja, door embryotransplantatie
Nee

Dekhengst?

Ja
Ander doel

Namelijk

Gezondheid paard

Let op! gezondheid kan zomaar veranderen. Gebeurd dit na invullen van deze vragen maar voor voordat de verzekering ingaat, geeft dit onmiddellijk door . Het kan gevolgen hebben mbt acceptatie

Stokmaat in cm

Is uw paard onlangs veterinair gekeurd?

Klinisch

Ja (svp rapport nasturen, graag in veld hieronder de datum invullen)
Nee

Acceptatie Als uw paard niet gekeurd is, komen wij tot € 15.000 uw paard gratis beoordelen. Boven de € 15.000 moet het paard door een dierenarts beoordeeld zijn (svp kopie rapport meezenden)

Op datum

Röntgenologisch

Ja (svp rapport nasturen, graag in veld hieronder de datum invullen)
Nee

Bij paarden met uitgebreidste dekking moet boven de € 4500 moet het paard/pony klinische en röntgenlogisch goed gekeurd zijn (svp kopie dierenartsrapport meezenden).

Op datum

Is uw paard gezond? (dus geen tekenen van bv langzaam eten, lusteloosheid o.i.d.)

Nee
Ja

Is het paard bij u, of bij een vorige eigenaar onder behandeling van een dierenarts / therapeut en/of andere veterinaire behandelaar geweest?

Nee
Ja

Namelijk

Heeft het paard ooit een operatie ondergaan?

Nee
Ja

Heeft het paard ooit, bij u of elders, gedragsproblemen/stalondeugden getoond?

Nee
Ja

Heeft het paard allergieën en/of staart- en maneneczeem?

Nee
Ja

Namelijk

Aantal en stalling paarden

Naam

Adres

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

Premiebetaling

Onderstaand kunt u uw voorkeur aangeven voor de premiebetaling. Aangezien er met alle professionele paardenverzekeraars wordt samengewerkt, kan het zijn dat uw voorkeur bij desbetreffende verzekeraar niet mogelijk is. Mocht dit zo zijn dan nemen wij contact met u op. De minimumpremie is € 30 ,-- p.j.

Machtiging

Automatisch incasso*

Periode

Per maand**
Per kwartaal**
Per half jaar**
Per jaar

Indien u per maand wenst te betalen is automatische incasso verplicht. * De machtiging tot automatische afschrijving wordt verleend door het digitaal insturen van deze aanvraag. ** Bij termijnbetaling zijn er verzekeraars die over de jaarpremie rente in rekening brengen. Maximaal 6%

Heeft u, of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering, de eerder schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die bij een verzekeraar is geclaimd ?

Ja
Nee

Bent u in de in de afgelopen 5 jr. failliet verklaard, in een schuldsanering betroken geweest of is de rechter akkoord gegaan met surance (uitstel ) van betaling.

Ja
Nee

Is ooit een door u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, aangevraagde verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld?

Ja
Nee

Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe?

Ja
Nee

Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe?

Ja
Nee

Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?

Ja
Nee

Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico of over u persoonlijk en/of medeverzekerden dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?

Ja
Nee

Belangrijk

Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd De verzekeraar heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling. In verband met het acceptatie- beleid kan men uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Zie www.stichtingcis.nl. Niet volledig of onjuiste beantwoording kan er toe leiden, dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest.
Bij schade zal deze worden gemeld bij CIS ongeacht de schade door u uw schuld is ontstaan. 
De algemene- en polisvoorwaarden van de door u gewenste verzekering(en) ontvangt U samen met de polis. Tevens kunt u deze opvragen bij V.A.B. Jan Burgers, te Hilvarenbeek. Door het invullen en digitaal terugsturen van dit aanvraagformulier verklaart u dat de gegeven antwoorden volledig en juist zijn. Tevens verklaart u de polis in ontvangst te zullen nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten jaarlijks per automatische incasso te betalen.

Download hier onze verzekeringsvoorwaarden

Datum

Plaats

Mogen wij uw persoonsgegevens doorzetten?*

Ja
Nee

Wij vragen uw toestemming op uw persoonsgegevens te mogen doorzetten. Zonder uw toestemming kunnen wij de aanvraag niet verder uitvoeren. Wij geven de van u ontvangen persoonsgegevens alleen aan derden door wanneer dat nodig is om een bepaald onderdeel van uw opdracht uit te voeren, bijvoorbeeld bij aanvragen verzekering(en). Zie onze Dienstenwijzer inclusief privacy paragraaf.

Gegevens verzekeringsnemer

Paardenverzekering

Dierenarts

Aankoop paard

Doel van het paard

Gezondheid paard

Aantal en stalling paarden

Premiebetaling

Belangrijk

Vraag snel en vrijblijvend een offerte voor uw paardenverzekering aan:

Bezoekadres:

Postadres:

Telefoonnummer:

E-mail: