Verzekeringen verzekering paarden: paard verzekeren: paardenverzekering: verzekeraar pony

Aansprakelijkheidverzekering voor paarden

Gegevens verzekeringsnemer

Aanhef *	Dhr. Mevr. Rechtspersoon
Naam *
Voorletters *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer
E-mailadres *
Geboortedatum *
Bank-/Gironummer *
Beroep/aard van het bedrijf *
Recht op vooraftrek BTW Ja Nee

Aansprakelijkheid

Ingangsdatum
Gebruiksdoel
Naam paard
Chipnummer

Premiebetaling

Betaling per jaar via automatische incasso bank/ gironummer *

Overige omstandigheden

Heeft u, of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering, de laatste 8 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering wordt gedekt?	Ja Nee
Is ooit een door u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, aangevraagde verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld?	Ja Nee
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
- Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe?	Ja Nee
- Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe?	Ja Nee
- Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?	Ja Nee
- (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid?	Ja Nee
Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico of over u persoonlijk en/of medeverzekerden dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?	Ja Nee
Zo ja, vul dan hieronder uw mededeling in:

Belangrijk

Belangrijk: Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. De verzekeraar heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling. In verband met het acceptatiebeleid kan men uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist.
Zie www.stichtingcis.nl. Niet volledig of onjuiste beantwoording kan er onder andere toe leiden, dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest.

De algemene- en polisvoorwaarden van de door u gewenste verzekering(en) ontvangt U samen met de polis. Tevens kunt u deze opvragen bij V.A.B. Jan Burgers, te Hilvarenbeek.

Door het invullen en digitaal terugsturen van dit aanvraagformulier verklaart u dat de gegeven antwoorden volledig en juist zijn. Tevens verklaart u de polis in ontvangst te zullen nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten jaarlijks per automatische incasso te betalen.

Datum: 05-02-2012
Plaats:

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

webdesign: aceview